의뢰서 신청
의뢰기관 정보
수신처
성남시소아청소년정신건강복지센터
연락처
031-751-2445
팩스
031-751-2447
기관명
※ 해당 의뢰 신청서는 기관에서 의뢰 시 작성 가능하며, 개인(보호자)의 상담 요청 시에는 전화 접수해주시기 바랍니다.
담당자
직종
의뢰일
연락처
010
상담동의 여부
※ 대상자 의뢰 시에는 반드시 법적 보호자의 동의가 있어야 합니다.
보호자 상담동의 여부
동의
비동의
보호자 정보
이름
관계
연락처
010
주소
우편번호
대상자 정보
이름
성별
생년월일
나이
학교/어린이집 명
학년
연락처
010
의료보장
건강보험
의료급여 1종
의료급여 2종
기타
보장구분
기초생활수급
차상위계층
해당없음
기타
정신과 치료력
유
무
의뢰사유
성장 과정 및 가족 상황
기타 추가 정보
*
스팸방지입력
76527
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수집하는 개인정보 항목 : 성명, 휴대폰번호 개인정보의 수직 및 이용목적 제공하신 정보는 아래와 같은 목적을 위해서 사용합니다. ① 접수시 본인확인 : 성명, 휴대폰번호 ③ 본 기관의 지원 및 행사 및 프로그램 홍보 : 휴대폰번호
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