의   뢰   서

※ 담임교사, 사례관리자 등 기관의 아동(청소년) 담당자께서 작성하여 FAX 또는 E-mail로 보내주시기 바랍니다. ※ 대상자의 연령 및 정신건강 상담이라는 특성상 법적 보호자의 동의가 반드시 필요합니다.
발 신 처				연 락 처	*연락 가능한 번호 남겨주세요
수 신 처				연 락 처	Tel. 031-751-2445 Fax. 031-751-2447
보호자 동의 여부	성남시소아청소년정신건강복지센터의 의뢰 및 정신건강상담에 동의함. 동의인 : (관계) 확인자(의뢰인) :
아동 이름		나이	만 세	학년		성별
		생년월일		년 월 일 생 (양/음)
보호자 이름	(관계 : )	보장구분		□기초생활수급자 □차상위계층 □한부모가정 □해당 없음
주 소	경기도 성남시 구
연 락 처	보호자 :			아동 (청소년) :
의뢰 사유	* 아동(청소년)이 보이는 행동, 태도, 상태 등을 구체적으로 기술해 주세요 1. 2. 3.
평소 생활 정보	* 위의 사유와 관련된 평소 모습, 학교(기관)생활, 친구관계 등에 관해 적어주세요
성장 과정 및 가족 상황	* 성장과정, 가족상황, 경제여건 등 아동(청소년)과 관련된 중요한 부분을 적어주세요
치료 경험	* 위와 같은 이유로 병원, 상담센터 등의 기관을 이용하신 경험이 있으면 적어주세요 1) 병원명(기관명) : 2) 진단명(주요문제) : 3) 치료 기간 : 4) 치료 방법 :
의 뢰 인	성명 : 직종 :
의 뢰 일	20 년 월 일