<첨부2> 참가 신청서

참가 신청서

[붙임2]

신청자(성명)
소 속
	기관 소재지	성남시 구 동
휴대폰 번호
희망 교육 일자	1지망	( 차) 2019년 월 일 요일
	2지망	( 차) 2019년 월 일 요일
영유아 정신건강에 대해 궁금한 점
[개인정보 수집 및 이용에 대한 동의]
수집하는 개인정보 항목	성명, 소속, 휴대폰 번호
개인정보의 수집 및 이용목적	제공한 정보는 아래와 같은 목적을 위해서 사용합니다. - 접수 시 본인확인: 성명, 소속, 휴대폰번호
□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 성명: (서명) ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의가 없을 경우, 영유아정신건강교실 신청에 제한이 있음을 알려드립니다.
다음과 같이 ‘영유아 정신건강교실’을 신청합니다. 2019년 월 일 성남시소아청소년정신건강복지센터 귀중
* 본 교육은 선착순으로 접수되며 1지망으로 선택한 일정의 참여 인원이 마감될 경우, 2지망 일정으로 선정될 수 있습니다. * 신청서는 [E-mail] withchild@withchild.or.kr 또는 [Fax]031-751-2447 로 회신 바랍니다. * 신청서 양식은 센터 홈페이지 www.withchild.or.kr → 공지사항에서 다운로드 가능합니다. * 문의: 031-751-2445(내선105) / 담당자: 정신건강전문요원 장은지